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    髖關節骨性關節炎啥癥狀?給你詳述全髖置換術

    發布時間:2021-01-15 16:17:34
    作者:玖玖骨科

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    原標題:髖關節發育不良繼發骨性關節炎的全髖置換術治療現狀

    作者:陳夏?黃菊芳 彭丹 沈奕 陶懷(中南大學湘雅二醫院骨科)

    來源:中華解剖與臨床雜志2017 年2 月第22 卷第1 期


    髖關節發育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是一種臨床常見疾病。DDH 患者生長發育過程中,髖關節解剖結構異常導致髖臼對股骨頭的覆蓋減少,髖臼和股骨頭的匹配度下降,造成髖關節生物力學長期異常,逐漸導致股骨頭半脫位、關節負重區軟骨退變及股骨頭局灶性壞死,最終將發展為繼發性髖關節骨關節炎,從而引起嚴重的髖關節功能障礙。

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    目前,全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)是治療DDH 繼發的嚴重骨性關節炎的首選方法,但治療效果受DDH 病變程度的影響。不同 DDH 患者髖關節解剖結構差異較大,需針對個體采用合適的治療策略才能達到良好療效;同時,由于DDH 患者髖關節解剖結構的改變及關節周圍軟組織的攣縮和平衡失調,致使手術較常規的關節置換難度明顯增大,且并發癥多,手術處理不當易影響術后的療效。

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    1、DDH 解剖異常的評估

    DDH涉及的骨與軟組織異常包括髖臼發育淺且小、髖臼及股骨頭變形、股骨頸短縮、股骨頸干角及前傾角異常、股骨髓腔狹窄、髖關節周圍肌肉及筋膜張力異常以及關節囊肥厚。對于解剖異常程度的評估,目前國際上比較推崇Crowe 分型。

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    Crowe 分型標準由Crowe 等于1979 年提出,認為正常髖關節的股骨頭頸交界的下緣與兩淚滴點下緣連線的垂直距離接近0;當此垂直距離為骨盆高(髂棘最高點至坐骨結節下緣的高度)的10%時,就可認為髖關節不全脫位50%。根據髖關節不全脫位的程度將發育不良的髖關節分成4 型:Ⅰ型,股骨頭移位占骨盆高度不到10%;Ⅱ型,股骨頭移位占骨盆高度的10% ~15%;Ⅲ型,股骨頭移位占骨盆高度的大于15% ~20%;Ⅳ型,股骨頭移位超過骨盆高度的20% 。

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    2、DDH 病理特點

    2. 1 髖臼方面

    DDH 患者髖臼前后徑變小,髖臼窩變淺,使髖臼呈橢圓形或菱形,前傾增加,髖臼內充滿纖維脂肪組織,有一定程度的骨質疏松。完全脫位者可見真臼萎縮并在髖臼后上方髂骨翼上有新臼形成。周建生等回顧性分析了60 例72 髖成人DDH 終末期骨性關節炎患者的髖臼解剖特征,發現其髖臼具有淺杯狀、淺盤狀、貝殼狀和三角狀 4 種解剖形態;這些異常解剖形態的發生除與先天性發育缺陷和后天長期的異常力學環境有關,還與股骨頭脫位程度有關。

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    2. 2 股骨側變化

    股骨頭變形甚至塌陷,對應的髖臼部位有一定程度的硬化,尤其是Crowe Ⅳ型的股骨頭變形更加明顯:股骨頸變短,股骨頭脫位,股骨頸干角及前傾角增大。據文獻報道,DDH患者前傾角平均增加12°,大粗隆位置后移,股骨近端萎縮,髓腔硬化變窄,且與脫位程度呈正相關。脫位可引起股骨干發生異常性變化,部分患者股骨干弧度增加導致術中假體柄打入的難度增大。

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    2. 3 軟組織變化

    軟組織變化在Crowe Ⅳ型脫位的患者最明顯,尤其是前方關節囊增厚攣縮最難處理,往往需要仔細松解。股骨頭圓韌帶變長呈帶狀,沿此韌帶可找到變淺變小且被大量脂肪纖維組織填充的真臼。臀中肌變短呈水平位,內收肌、腘繩肌、股四頭肌均變短,這使得髖臼的暴露更為困難,髂腰肌肥大有時需要切斷部分肌腱。坐骨神經變短成為使肢體恢復正常長度的最大威脅,股神經較正常更靠外側。因此,內側結構縮回可能傷到股神經。股深動脈變短,其發出的位點不是正常的腹股溝韌帶下 2 ~ 5 cm,而是更靠上的髖臼下緣的位置。

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    3、THA 的治療現狀

    臨床研究顯示,髖臼部分、股骨端及軟組織三部分的處理是否得當是THA 手術成功的關鍵。


    3. 1 髖臼部分的處理

    在 DDH 的THA 術中,患者髖關節解剖結構的異常使得術中操作最具有挑戰性的應屬髖臼的重建。THA 術中髖臼重建的關鍵在于盡可能地將髖臼假體安置于真臼內,確保髖臼假體的穩定并使人工關節的旋轉中心盡可能地位于正常水平。如果髖臼旋轉中心位移超過 1.5 cm,則髖臼假體的松動率增加。無論以何種方法重建髖臼,人工臼杯的覆蓋不能低于50%,主要是因為髖臼的應力傳導出現異常會明顯增加髖臼的松動。對于接近正常的CroweⅠ型髖臼,由于相對較少的骨性畸形,常規髖臼假體可以順利地放置于原臼處,對臼頂、底均可獲得足夠的覆蓋。

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    對于CroweⅡ及Ⅲ型DDH,其脫位程度較高,髖臼變淺,骨量差;處理的基本思路為竭力發現真臼,確定髖臼橫韌帶的位置,評估髖臼的解剖空間,盡可能地將假體放入真臼的位置,使假體得到充分的覆蓋,從而獲得穩定的髖臼;同時,也避免了髖臼中心外移,易于獲得下肢等長的效果。針對髖臼骨量不足的問題,需要注意保留前壁骨質,以免前壁骨量缺損。臼頂部如果有超過30%的髖臼不能被骨質覆蓋,則需要進行自體植骨。但由于臼杯外上方需要進行大塊植骨才能獲得穩定支撐,從而增加了手術難度和時間,并可能會使用異體骨。

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    然而,將臼杯適當向高位放置,可以增加臼杯的骨性覆蓋及接觸,增加初始穩定性及臼杯骨長入面積,并且手術操作相對簡單,不需要植骨。而對Crowe Ⅳ型患者而言,患側髖關節長期處在完全脫位的狀態,髖臼發育情況很差,股骨頭向外上方脫位,真臼常被軟組織覆蓋于假臼下方,不易發現和暴露,尋找真臼較為困難。然而,真臼外上方放置假體使得外展杠桿力臂縮短,降低髖關節的外展力量。所以,當在真臼水平放置髖臼假體困難時,會考慮高位假臼重建,在真臼上方選擇骨質條件較好的位置重建髖臼,但旋轉中心上移的距離一般不超過2 cm。

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    此外,為提高Crowe Ⅳ型DDH 患者的髖臼假體初始穩定性,以往學者們多通過骨移植來增加假體覆蓋,但也常用加大髖臼假體外傾角的辦法來增加骨覆蓋,減少骨移植。最近,有學者采用非骨水泥小號髖臼和髖臼加深內陷技術,不僅可以獲得滿意的髖臼假體覆蓋,而且髖臼杯的初始穩定也不需要通過髖臼螺釘獲得或加強。

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    3. 2 股骨端的處理

    股骨柄假體的選擇和正確安放是影響髖臼發育不良患者預后的主要因素。股骨柄假體的安放主要作用在于恢復前傾角及將股骨頭復位到真臼水平的髖臼假體中,恢復肢體等長,避免內外翻和術后跛行。影響 DDH 患者 THA 術中股骨假體植入的主要解剖異常有股骨頸細、短且顯著前傾,大粗隆小且偏后,股骨髓腔狹窄等。因此,在假體植入時常常出現股骨近端骨折,而且由于下肢短縮容易造成假體復位困難。

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    在對CroweⅠ、Ⅱ型患者安放股骨柄假體時,要注意股骨頸的前傾及外展角,保留其干骺端的完整性,可用近端涂層的小號假體。部分DDH 患者股骨過度前傾,此時可采用組配式生物固定股骨假體予以矯正,這種假體不改變大粗隆的后旋位置而是可以任意調整前傾角,從而避免外旋撞擊。

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    另外,使用常規股骨假體時,通過調整假體植入角度,也可起到調整前傾角的作用。Crowe Ⅲ型脫位者選擇假體要注意合適的偏心距,股骨頸過長往往導致復位困難,股骨頸過短容易導致術后撞擊及脫位。而Crowe Ⅳ型脫位的患者股骨常有較大畸形,如果下肢需要延長超過4 cm,常需要行粗隆下旋轉加短縮截骨術;如果延長超過4 cm 會增加坐骨神經損傷的風險,則需要對坐骨神經進行監測,且主張行粗隆下截骨,有利于維持股骨近端的正常解剖結構和插入股骨柄時維持其旋轉穩定性,減少了術后關節不穩及跛行的發生率。隨著臨床研究的深入,最近采用非股骨短縮截骨THA 治療Crow Ⅳ型DDH 也備受推廣應用。

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    3. 3 軟組織的處理

    軟組織的正確處理對DDH 術后能否實現雙下肢等長和關節活動范圍正常至關重要。髖臼發育不良的患者伴有不同程度的股骨頭上移,髖關節周圍的肌肉組織大多也會有部分攣縮,術中必須進行松解以恢復正常的解剖結構,特別是臀中肌或髂腰肌攣縮使股骨頭復位非常困難,不得不對部分肌腱進行松解,才能相應地下移股骨頭,使其恢復至正常位置。

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    由于髖關節脫位的患者臀中肌本身就有萎縮纖維化,肌力較正常偏弱,若有損傷,會加劇髖關節的不穩,松解時一定要減少對臀中肌的破壞。所以,軟組織松解以達到牽引試驗時牽開關節間隙2 ~ 5 mm為宜。

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    4、展望

    THA 術式是一項十分復雜的重建手術。因不同Crowe分型DDH 患者髖臼發育不良的解剖結構和病理特點的差異較大。手術應根據不同年齡和不同程度的DDH 患者,個體化地針對性選擇合理的治療策略,讓DDH 患者重新擁有一個功能良好的關節。隨著現代THA 的成熟和假體設計的不斷改進和提高,人工THA 在治療DDH上效果顯著。

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    目前THA 本身在重建髖關節旋轉中心及恢復下肢長度上存在較大爭議,需要我們在臨床和研究中不斷積累和總結經驗,降低手術的難度,縮短手術的時間,進一步提高手術的療效,并減輕患者的經濟負擔,使患者獲得更長久、更高的生活質量。


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