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    嬰兒黃疸怎么治療?關于黃疸你想知道的都在這

    發布時間:2021-10-07 16:59:26
    作者:冀連梅藥師

    (寫在前面:上周四,國家食品藥品監督管理局在其官方網站上發布了修改茵梔黃注射液說明書的公告,我轉載后收到很多網友咨詢,其中有網友問茵梔黃口服液是否推薦,如果不推薦該如何治療新生兒黃疸等等問題。我因周末在外地進行學術交流,沒能抽出時間寫文章,所幸朋友圈里有兩位靠譜的藥師和醫生,分別從各自角度寫文章回答了大家的問題,因此決定轉載兩篇文章如下,供大家參考。閱讀之后若想和她們進一步交流,歡迎掃描文章最后她們的公眾號二維碼。)

    第一篇:

    不吹不黑,為『茵梔黃』正名…

    作者:喂藥師? 武漢總醫院臨床藥師


    太長不看版:

    新生兒/嬰幼兒/兒童禁止使用茵梔黃注射液,建議不要使用茵梔黃口服液/顆粒。


    8月31日,CFDA發公告要求修改茵梔黃注射液的說明書,其中【不良反應】項要求明確標注7大類將近40種不良反應,【禁忌】項明確:新生兒、嬰幼兒禁用、孕婦禁用[1]。

    這一公告可謂是姍姍來遲,關鍵信息是目前尚無兒童應用本品的系統研究資料,不建議兒童使用,禁止新生兒/嬰幼兒使用;言外之意是有效性未知、不安全。但喂藥師還認為,其他中藥注射劑包括但不限于清開靈注射劑、雙黃連注射劑、喜炎平/炎琥寧/穿琥寧通通都應當禁用。由于生產工藝和使用途徑的原因,中藥注射劑是風險最高的藥物,在2015年中藥的不良反應/事件報告中,注射劑占比例為51.3%[2]。歪樓了,下面繼續...

    CFDA這公告之所以炸開了鍋,在育兒圈、中&西醫黑粉間引發大量關注,正是因為茵梔黃(注射液、口服液、顆粒)這個藥在國內兒科用得太火,想必但凡是有黃疸的新生寶寶,基本都被開過這“神藥”吧。這段沒參考文獻,我猜的。

    可能會有“聰明的”人要說了,CFDA只是禁用了茵梔黃注射液,但是茵梔黃口服液還是可以用的??!

    那,新生兒/嬰幼兒到底可不可以用茵梔黃口服液?下面說點不一樣的...

    現在的主流醫學看法是,無論臨床診療實踐還是新興的科學育兒理念,每一項操作、藥物療法言必稱要偱證、要有大規模隨機對照臨床試驗支持。巧了,茵梔黃口服液還真做了臨床試驗;不過,喂藥師對一項藥物治療的評價,不僅要看其療效,還要評估其副作用,也就是權衡收益/風險比。

    2011年,國內兒科領域頂尖的《中華兒科雜志》發表了一篇由16家醫院共同完成的『茵梔黃口服液治療足月新生兒高膽紅素血癥的多中心隨機對照研究』[3]。該研究聲稱是茵梔黃口服液的有效性和安全性臨床研究,共納入了1177位高膽紅素血癥的足月寶寶,被隨機分為三組,分別采用三種治療方式:純光照、光照+茵梔黃、光照+苯巴比妥(看見沒,離不開光照。下面就不管苯巴比妥了,無論是英國NICE還是美國AAP指南都未推薦苯巴比妥治療高膽紅素血癥,更不用說茵梔黃)。

    該研究核心結論有兩個:一是光照+茵梔黃具有較好的療效,茵梔黃口服液組的膽紅素水平下降率明顯超過其他2組,使部分患兒避免光療??吹竭@里,我都認為茵梔黃還是有點出息,至少還可以打個輔助,聯合光照一起治療黃疸,還可以減少光照次數呢。但是第二個結論:光照+茵梔黃組有25.1%的患兒每天大便次數超過5次,該比例顯著高于其他2組。得,這副作用,夠茵梔黃喝一壺的了,還真的仔細考慮考慮才行。

    圖1. 截屏自丁香媽媽公眾號9月1日文章評論

    那么問題來了:是要單純光照,寧可多照會兒藍光也不要更多的腹瀉;還是忍忍腹瀉就腹瀉吧,喝茵梔黃口服液少受點光照的罪。

    答案很簡單:當然是要光照不要腹瀉。

    因為這個看似很厲害的隨機對照臨床試驗的結論,并未被同是《中華兒科雜志》在2014年發布的一篇新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識』所收入。共識中明確指出光療是最常用的有效又安全的方法[4]。值得注意的是,這兩份報告的通訊作者竟是同一個人(大牛),看來在編寫專家共識的時候,作者對自己曾經做過的臨床試驗都嗤之以鼻吶。

    其實從另一個方面來說,當寶寶診斷為重度膽紅素血癥,有膽紅素腦病、核黃疸危險因素又不具備換血條件時,也可以犧牲一下胃腸功能,可以聯合茵梔黃和光照治療黃疸(權衡利弊)。但現實情況是,茵梔黃在兒科廣泛用于所謂的“退黃”治療,而大多寶寶僅僅是生理性黃疸或者母乳性黃疸,不需要治療也能恢復正常。這種過度治療而又帶來不少副作用的做法,就非常值得批判了。

    圖2. 不同生產與喂養方式的寶寶腸道菌群的發育情況

    圖來源于公眾號-熱心腸先生

    想必每個人都有過腹(la)瀉(xi)的體驗,成人一兩次拉稀還勉強能撐住,要是像圖1. 中可憐的寶寶一天拉十幾次,想死的心都會有。除了生理上的不適,拉稀還會影響腸道內細菌的組成,而剛剛出生的寶寶們,腸道內微生物群落剛開始建立尚未完善(圖2)。腸道菌群與早期免疫系統建立、過敏性疾病、肥胖等等多種生理病理過程密切相關,雖然這些關系的具體聯系尚未闡明,但頻繁腹瀉、抗生素的使用過多干擾早期腸道菌群建立的過程,對寶寶的健康發育是極其不利的。

    茵梔黃口服液容易導致腹瀉進而影響寶寶腸道菌群的建立,是喂藥師不建議使用茵梔黃口服液的主要原因。這也解釋了醫生為什么在開茵梔黃時會同時開媽咪愛,因為要補充益生菌。但是,腸道菌群精密而又復雜,這種拆東墻補西墻的辦法,喂藥師認為實不可取。也有不同觀點認為寶寶腸道菌群未完善,影響了腸道內膽紅素排出,因而補充益生菌有利于膽紅素的排出。同樣,益生菌在高膽紅素血癥的治療中尚無高質量臨床證據,也不是本文主要討論的內容。


    一個重要的觀點——似乎被認為是茵梔黃口服液的作用原理——茵梔黃導致的大便次數增加(腹瀉)利于膽紅素的排出[3]。對此觀點,喂藥師不完全認同。既然2011年的臨床研究表明茵梔黃口服液可能有效,那么從現代藥物學理論上來講,茵梔黃里應該有具體的成分和特定的機制降低血清膽紅素。喂藥師當然不是瞎說的,因為早在2004年已有人做過這樣的研究(研究方法前沿、投的雜志靠譜)。

    貝勒醫學院的研究人員曾用轉基因小鼠研究了茵梔黃的降膽紅素機制,他們發現CAR(一種核受體)介導的系列效應可能是茵梔黃降低血清膽紅素的機制;同時發現,中藥茵陳(茵梔黃的主要成分)里的一種香豆素6,7-Dimethylesculetin,又叫Scoparone,濱蒿內酯)可能是最主要的活性物質[5]。正是這樣一篇文章,讓我覺的得茵梔黃還是有那么一點小出息。

    遺憾的是,這只是非?;A的一個研究,雖然一定程度上揭示了茵梔黃降膽紅素的原理,但出于中成藥多組分的尷尬事實,很難繼續深入研究。幸運的是,研究人員已經發現了結構明確的單一成分可能是主要起作用的物質,按照西藥研發的思路,走著青蒿素的路子,未來成功開發成分明確、有確切療效、副作用小的治療黃疸的藥物,不是沒有可能。目前看來,黃疸治療沒有明確有效的治療藥物,第一個研發成功治療黃疸的藥物必定是重磅炸彈。

    當然,這只是喂藥師的一番愿景。因為十多年過去了,對于茵梔黃的研究、對于那個可能的有效成分研究并沒有什么進展。反而是充斥著一些諸如茵梔黃聯合某某治療黃疸的臨床觀察這樣毫無借鑒意義的無聊文章。

    因此,在『是否有確切療效?誰在起作用?是否可以避免腹瀉?腹瀉對腸道菌群破壞的影響?』等等這些問題研究清楚之前,在一般情況下,喂藥師絕不向任何人推薦使用茵梔黃注射液/口服液/顆粒。


    參考文獻:

    [1] http://www.sfda.gov.cn/WS01/CL1706/163959.html

    [2] http://www.sfda.gov.cn/WS01/CL0844/158940.html

    [3] 茵梔黃口服液臨床研究協作組. 茵梔黃口服液治療足月新生兒高膽紅素血癥的多中心隨機對照研究. 中華兒科雜志. 2011,49(9):663-748

    [4]中華醫學會兒科學分會新生兒學組. 新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識. 中華兒科雜志. 2014,52(10):745-748

    [5] Wendong Huang, Jun Zhang, David D. Moore, A traditional herbal medicine enhances bilirubin clearance by activating the nuclear receptor CAR. J Clin Invest. 2004, 113:137-143.




    第二篇:

    如何科學對待新生兒黃疸?——澳洲相關信息分享

    作者:澳洲婦幼Dr韓?? 澳大利亞婦產科醫學博士,婦幼健康博士后


    八年前,第一次站上國際圍產期醫學年會的演講臺,當時的緊張現在還依稀記得,而緊張的一個重要原因是我演講里有個單詞比較長不容易發音,那個單詞是:Hyperbilirubinaemia (高膽紅素血癥)。這個看似陌生的醫學名詞其實與我們并不陌生的新生兒黃疸息息相關。所以,這篇長文就與大家分享一些澳洲關于新生兒黃疸的科普信息。

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    新生兒黃疸是怎么發生的?

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    黃疸是由于人體血液里堆積太多膽紅素所導致,而膽紅素是紅細胞破壞后產生的一種物質。新生兒體內的紅細胞被快速破壞和更替,從而可以產生大量的膽紅素。如果這些膽紅素不能通過肝臟有效的清除,那么就會出現高膽紅素血癥。因為膽紅素是一種橙黃色的物質,所以當血液中膽紅素水平升高時,幼兒的皮膚會變黃,也就是我們常說的黃疸。寶寶皮膚變黃通常從臉面部開始,然后隨著膽紅素水平的升高,身體和四肢皮膚會呈現黃色,而有時候鞏膜(俗稱眼白)也會呈現黃色。

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    哪些寶寶容易得新生兒黃疸?

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    由于新生兒的肝臟功能在剛出生時還沒有完全發育成熟,對膽紅素清除的能力有限。所以即使是健康足月的新生寶寶,也可以發生黃疸,這樣的黃疸我們稱之為生理性黃疸。生理性黃疸通常在出生后2-3天開始出現,在出生后約兩周的時候開始自行好轉,膽紅素水平較低,黃疸也也不會太嚴重。

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    有一小部分(約5%,但是不同國家和地區的統計數字可能有差異)母乳喂養的寶寶可出現輕度的黃疸,而且持續時間較長,可達一個月或者更久。這樣的黃疸稱之為母乳性黃疸。母乳性黃疸的確切起因現在還沒有完全清楚。它可能與母乳中某種蛋白質導致血液里膽紅素堆積有關,而另外的可能原因還包括分娩后初期母乳尚未大量分泌,新生兒攝入相對較少,從而導致體內膽紅素清除效率低。


    如果寶寶在分娩過程受到一定的外力擠壓,導致淤青,那么在出生后需要清除更多的被破壞的紅細胞從而產生相對更多的膽紅素,也因此相對更加容易出現黃疸。其他可以導致發生黃疸風險增高的因素還包括:疾病原因(比如早產,感染等)以及人種(比如地中海和亞洲人種)等。

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    新生兒黃疸有哪些健康危害?

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    黃疸對新生寶寶的健康影響,取決于血中膽紅素水平和寶寶的基本狀況(比如是否足月,基本狀況是否良好等)。


    對于生理性黃疸和母乳性黃疸,血中膽紅素水平通常不高,對寶寶造成健康損害的可能性是很低的,寶寶可能只是表現為比較困倦或者吃奶意愿不高。而嚴重的新生兒黃疸則可以影響幼兒的健康,比如影響中樞神經,對聽覺,視覺等造成損害,不過這種情況是很少見的。

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    新生兒黃疸該怎么應對?

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    大部分新生兒黃疸無需特殊治療。隨著新生寶寶的肝臟功能逐漸發育完善(通常在出生后兩周左右)能夠更加有效的清除膽紅素,黃疸也就慢慢自行消退了。在喂養上注意勤哺乳,同時注意觀察癥狀變化。對于母乳性黃疸,通常無需停止母乳喂養,相反媽媽們應該盡量頻繁按需哺乳,從而來幫助黃疸的消退。

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    有部分寶寶由于膽紅素水平較高,則需要及時采取額外的治療。目前安全而有效的新生兒黃疸常規治療方式是光照治療 (也常常被叫做藍光治療)。光照治療的原理是通過光照來轉化血中膽紅素化學結構來促進代謝排出。光照治療通常需要持續數天,在治療的時候寶寶的眼睛會被保護起來,全身皮膚盡量暴露在藍光下。在光照治療期間我們特別需要注意寶寶是否有脫水或者過熱的狀況。

    對于更加嚴重的新生兒黃疸,如果光照治療無效時,則可能需要換血療法,但是這種情況是十分罕見的。另外,病理性黃疸的寶寶,同時也需要對引起黃疸的病因進行進行治療,比如寶寶如果存在感染,那么需要治療感染。


    血膽紅素高到什么程度才需要光照治療或者換血療法?

    膽紅素升高到什么程度才需要做光照治療或者換血療法需要根據各方面的因素綜合決定,比如寶寶是否足月,基本狀況是否良好,測量血當紅素水平時是出生后多少小時(天)等。

    以下圖為例子,對于低風險的新生兒 (例如38孕周之后出生,出生后體重下降少于10%的出生體重等),縱軸是血膽紅素水平,橫軸是出生后的時間,然后曲線代表了到了哪個程度需要進行光照治療或者換血療法,同樣也包括不需要治療的區域。


    (圖片來自:http://www.sahealth.sa.gov.au/)


    曬太陽或者隔著玻璃曬太陽,對治療新生兒黃疸有幫助嗎?

    目前臨床證據不支持日光治療黃疸,讓寶寶曬太陽并不是治療黃疸的安全方法,寶寶可能被曬傷或者因為室內過度暴露而受涼,因此不推薦家長使用。

    (有興趣閱讀英語原版信息的,請見文末2,3,4參考資料)

    相關參考文獻:

    1. http://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/943332804ee50dac985f9dd150ce4f37/Neonatal-jaundice-WCHN-PPG-02082010.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=943332804ee50dac985f9dd150ce4f37


    2. https://www.health.qld.gov.au/qcg/documents/g_jaundice.pdf


    3. National Institute for Health and Clinical Excellence. Neonatal jaundice. CG98. London: National Insititute for Health and Clinical Excellence; 2010.?


    4. https://www.healthychildren.org/English/ages-stages/baby/Pages/Jaundice.aspx American Academy of Pediatrics, Subcommittee on

    Hyperbilirubinemia.


    5.Management of hyperbilirubinaemia in the newborn infant 35 or more

    weeks ?of gestation. Pediatrics 2004;114:297-316.


    6. Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinaemia in

    healthy ?term and near term newborns. Pediatrics 1999; 103(1):6-14

    (封面圖片:b4tea.blogspot.com)

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