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    眼科十大急癥處理規范

    微Eye 2021-07-05 10:40:19

    一、原發性急性閉角型青光眼急性大發作

    診斷及急救標準

    1.視力明顯下降,可僅存光感。

    2.劇烈眼痛、同側偏頭痛,甚至伴隨惡心、嘔吐等癥狀。

    3.球結膜水腫,睫狀充血或混合充血,甚至眼瞼腫脹。

    4.角膜水腫呈霧狀混濁,角膜后可有色素顆粒沉著(色素性KP)。

    5.前房變淺,房水閃輝,甚至有前房纖維素性滲出,虹膜水腫。

    6.瞳孔擴大,多呈豎橢圓形或偏向一側,對光反射消失。


    急救處理 應采取緊急綜合治療措施,以期在最短時間內控制高眼壓,減少對視功能的損害并防止房角形成永久性粘連。


    1. 降低眼壓

    1) 縮瞳劑:如0.5%或者2%真瑞滴眼液??筛鶕蹓焊叩驮鰷p用藥次數。最頻時可達每5~10min 滴用1次。需要注意的是:在眼壓大于50mmhg時真瑞不起作用。

    2) ?腎上腺能受體阻滯劑,如馬來酸噻嗎心安滴眼液,每日2次;美開朗滴眼液,每日2次。

    3)α腎上腺素受體激動劑,如阿法根滴眼液,每日2次。

    4)碳酸酐酶抑制劑,如派立明滴眼液,每日2次;口服尼目克司片,每日2次,一次2片。

    5) 高滲脫水劑:靜脈滴注20%甘露醇,1~2g/kg。

    如果采取上述藥物治療6小時后,眼壓仍持續在40mmHg以上,需要采用前房穿刺放液術。

    如果采取上述藥物治療3天后眼壓仍持續在50mmHg~60mmHg或以上,則應考慮及時行眼外濾過性手術。


    2.輔助治療:前房炎癥反應重者應給予糖皮質激素滴眼液和非甾體類滴眼液。全身癥狀嚴重者,可給予止吐和鎮靜的藥物。應用神經保護藥物,比如口服VitC,VitB1等。


    成功救治標準

    1.自覺癥狀緩解或者消失。

    2.經過藥物治療或者手術治療眼壓控制在正常范圍。

    3. 視力提高或者基本恢復。

    4.藥物治療未產生眼部及全身副作用或者手術治療未發生眼部及全身并發癥。


    二、電光性眼炎


    診斷及急救標準

    1.紫外線接觸史,如電焊、高原、雪地及水面反光。

    2.潛伏期3~8小時,有強烈的異物感、刺痛、畏光、流淚及眼瞼痙攣。

    3.患者刺激癥狀明顯時可以給予表面麻醉劑應用,1%鹽酸丙美卡因 滴眼液滴眼。 批注 [s1]:

    4.裂隙燈可見球結膜混合充血,角膜上皮彌漫點狀脫落。



    急救處理 對癥處理、預防感染。

    1冷敷,囑患者閉眼,用冷水毛巾敷于眼部。

    2.抗生素眼膏涂眼。

    3.必要時口服非甾體類止痛藥,如布洛芬緩釋膠囊。

    4.充分解釋,減輕患者焦慮。


    成功救治標準: 減輕眼部疼痛。


    三、急性視神經炎 診斷及急救標準

    1、視力急劇下降甚至失明??砂殡S眼球轉動痛。

    2、瞳孔不同程度散大,對光反應遲鈍或消失。

    3、眼底改變:視乳頭充血,邊界模糊,水腫一般小于3D;視乳頭附近有滲 出物、出血或水腫;視網膜動脈變細,靜脈迂曲擴張。如果是球后視神經炎,則眼底無明顯異常。

    4、視野改變:中心暗點或旁中心暗點。VEP檢查可有潛伏期延長,振幅降低。FFA檢查視盤輕度染料滲漏,或者無明顯異常。

    5、排除外傷、顱腦病變、遺傳性疾病、血管性疾病、眼前段缺血性視神經病變、糖尿病視神經病變、藥物及其他中毒性神經疾病等。


    急救處理

    1、查明病因和治療原發病。

    2、大劑量糖皮質激素沖擊治療,注意副作用,保護胃粘膜。

    3、維生素B族和營養藥物等保護視神經,改善微循環。

    4、中醫、中藥辨證論治。


    成功救治標準

    1、視力明顯進步或恢復正常。

    2、視乳頭水腫、充血減輕或消退,可有局部萎縮。

    3、視野可部分恢復。


    四、視網膜中央動脈阻塞


    診斷及急救標準

    1、突發無痛性視力喪失,可降至光感。

    2、瞳孔散大,對光反應遲鈍或消失。

    3、眼底改變:后極部視網膜呈乳白色半透明混濁水腫,黃斑中心凹呈“櫻桃紅斑”;視神經乳頭蒼白,邊界模糊;視網膜動脈顯著變細,呈線狀或伴有白線,有的距乳頭不遠即消失,靜脈變細。

    4、排除視神經疾病和黃斑疾病。


    急救處理

    1、測血壓、眼壓。

    2、吸氧:吸入95%氧氣和5%二氧化碳混合氣體,白天每小時吸一次,晚上入睡前與晨醒后各一次,每次10分鐘。

    3、降眼壓:用接觸鏡或手指間歇性壓迫眼球??诜崮靠怂酒?5mg亦可相對快地降低眼壓。發病早期24小時以內可作前房穿刺,使眼壓急速降低。

    4、擴血管:舌下含服硝酸甘油片0.5mg/片。銀杏達莫注射液20ml,配500ml生理鹽水,靜脈點滴,每日一次,可連續10天。

    5、應用纖溶劑:如化驗結果纖維蛋白原,D-II聚體在正常范圍內的患者可應用纖溶劑,尿激酶5千至1萬單位,配500ml生理鹽水,靜脈點滴一日一次。每日需復查纖維蛋白原,若已下降至200mg%以下,即停止應用。

    6、其他藥物:復方丹參滴丸口服??诜熕崞?、地巴唑、腸溶阿司匹林等。肌肉注射維生素B1、B12

    7、有關病因檢查和治療,如治療高血壓、高血脂與糖尿病等全身疾??;如有炎性病灶,可用抗炎藥物與糖皮質激素或消炎痛。


    成功救治標準

    1、視力部分恢復。

    2、動脈阻塞支血流恢復。

    3、眼底血管熒光造影可見受累動脈有熒光素充盈,缺血的動脈再灌注。

    4、視網膜水腫改善。


    五、綠膿桿菌性角膜潰瘍


    診斷及急救標準:

    1.有角膜異物傷或其他原因致角膜外傷史。

    2.突然發作劇烈眼紅、痛、畏光、流淚、視力下降、分泌物增多或略帶 黃綠色。

    3.眼瞼腫脹,結膜混合充血水腫,角膜潰瘍形成,基質混濁浸潤和融解 壞死,角膜可變薄,潰瘍表面有大量黃綠色壞死灶,前房可有積膿。

    4.角膜潰瘍灶進行緣刮片培養找到綠膿桿菌。


    急救處理:

    1、抗生素治療前,在角膜潰瘍灶進行緣作刮片和涂片做細菌和真菌染色、 細菌和真菌培養、藥物敏感試驗。

    2、采用廣譜高效抗生素頻繁點眼治療,必要時聯合全身使用抗生素治療。 及時根據病情和藥物敏感試驗結果調整用藥。

    具體用藥方法:

    1)復達欣(頭孢他啶)眼水(濃度50mg/ml)頻繁點眼,每15~30分鐘滴眼一次,嚴重病例,可在開始30分鐘內,每5分鐘滴藥一次,使角膜基質很快達到抗生素治療濃度,然后在24~36小時內,維持1次/30min的點眼頻度。聯合可樂必妥眼水頻繁點眼,每15~30分鐘滴眼一次;托百士眼膏,睡前qn。病情控制后,局部維持用藥一段時間,防止復發。

    2)在某些特定情況下,如角膜潰瘍發展迅速將要穿孔或患者使用滴眼液依從性不佳時,可考慮結膜下注射的給藥模式(濃度100mg/0.5ml,首次24~48小時內,每個12~24小時在不同部位注射)。

    3)存在以下情況,如鞏膜化膿、潰瘍穿孔、有眼內或全身播散可能的嚴重角膜炎,繼發于角膜或鞏膜穿通傷或無法給予理想局部用藥,應在局部點眼的同時全身應用抗生素,劑量:復達欣針1g,bid,靜脈滴注。

    3、消炎、短效睫狀體麻痹劑點眼。普拉洛芬眼水qid滴眼,美多麗眼水 qid滴眼。

    4、維生素營養支持治療和針對并發癥治療。局部應用膠原酶抑制劑如光 安眼水q2h點眼,口服大劑量維生素C,4片,qid;維生素B2,2片,tid,有助于潰瘍愈合。

    5、如果感染不能控制,角膜有穿孔危險,進行治療性角膜移植術,術后 繼續抗感染治療。

    6、住院患者必須隔離治療。


    成功救治標準:

    1、炎癥控制,炎癥反應減輕。

    2、 角膜潰瘍愈合,熒光素鈉染色陰性。


    六、角膜潰瘍穿孔


    診斷及急救標準:

    1、有角膜外傷或角膜潰瘍史。

    2、原有的眼部刺激癥狀如紅痛、畏光、流淚、視力下降進一步加重(但 神經麻痹性角膜潰瘍穿孔者可無明顯眼部刺激癥狀),尤其有“突然有熱淚流出”感。

    3、眼瞼腫脹、結膜混合充血水腫,角膜潰瘍壞死,角膜穿孔灶,前房可 有積膿。

    4、可有虹膜嵌頓或其他眼內容脫出,前房變淺或消失。

    5、熒光素鈉染色“溪流現象”可陽性。


    急救處理:

    1、抗生素治療前,在角膜潰瘍進行緣或浸潤灶做刮片和涂片行細菌和真菌染色,細菌和真菌培養、藥物敏感試驗。

    2、積極治療原發病和抗感染治療:采用廣譜高效抗生素頻繁點眼治療, 必要時聯合全身使用抗生素治療。及時根據病情和藥物敏感試驗結果調整用藥。

    具體用藥:

    1)無刮片結果情況下,可樂必妥眼水及托百士眼水交替頻繁點眼, 每15~30分鐘滴眼一次;嚴重病例,可在開始30分鐘內,每5分鐘滴藥一次,使角膜基質很快達到抗生素治療濃度,然后在24~36小時內,維持1次/30min的點眼頻度。泰利必妥眼膏,睡前qn。全身用藥先鋒V針(頭孢唑啉)4g,qd,ivgtt,或克林霉素針3g,qd,ivgtt。病情控制后,局部維持用藥一段時間,防止復發。

    2)若刮片結果為革蘭氏陰性桿菌,局部及全身用藥同綠膿桿菌性角 膜潰瘍。

    3)若刮片結果為革蘭氏陽性球菌,局部用先鋒V(頭孢唑啉)眼水, 濃度50mg/ml,結膜下注射劑量為100mg/0.5ml;聯合可樂必妥眼水交替頻繁點眼,用法同前,泰利必妥眼膏,睡前qn。

    3、如為非感染性角膜潰瘍穿孔較小,位于中央者可試戴治療性角膜接觸 鏡或加壓包眼,密切觀察,如穿孔不能愈合,性結膜瓣遮蓋術或角膜移植術。

    4、如穿孔較小,位于周邊,虹膜嵌頓,前房存在者,可在積極抗感染情 況下密切觀察,如潰瘍能愈合,前房形成良好穩定期暫不需要手術治療,否則可行結膜瓣遮蓋術或角膜移植術,術后繼續抗感染治療。

    5、如穿孔較大,前房消失,盡早性角膜移植術,術后繼續抗感染治療。

    6、維生素營養并支持治療和針對并發癥治療??诜髣┝烤S生素C,4 片,qid;維生素B2,2片,tid,有助于潰瘍愈合。一般不主張使用睫狀肌麻痹劑。

    7、住院的感染性潰瘍患者必須隔離治療。


    成功救治標準:

    1、角膜潰瘍穿孔愈合,熒光素鈉染色陰性。

    2、 前房形成穩定性良好。


    七、眼化學傷和熱燒傷


    診斷和急救標準:

    1、有明確的酸堿燒傷史和鐵水、鋁水等高溫燒傷史即可診斷。

    2、根據臨床體征可以分成以下4度: Ⅰ度:眼瞼皮膚充血,結膜充血水腫,角膜上皮損傷,角膜緣無缺血; Ⅱ度:皮膚水泡,結膜貧血水腫,角膜基質淺層水腫,虹膜紋理可見,角膜緣缺血<1/3; Ⅲ度: 皮膚淺層壞死,真皮完全破壞,結膜可能全層壞死,全層血管不可見,角膜上皮完全損傷,角膜基質深層水腫,混濁明顯,虹膜紋理隱約可見,1/3<角膜緣缺血<1/2; Ⅳ度: 眼瞼全層壞死,結膜全層和鞏膜淺層缺血壞死,角膜全層受累,瓷白色混濁,壞死,虹膜不可見,角膜緣缺血>1/2。

    3、I度和II度可以保守治療,門診隨訪,II度以上及視力下降嚴重者需收住入院。


    急救處理:

    1、爭分奪秒,徹底沖洗眼部,是處理眼部酸堿燒傷最重要的一步。如用生理鹽水沖,沖洗時間不少于15分鐘,開瞼器開瞼沖洗,及時清除異物。

    2、應用抗生素預防感染,如可樂必妥眼水qid。

    3、應用維生素C眼水(自配)q2h。

    4、有缺血時應用肝素眼水(自配)q2h。

    5、早期應用糖皮質類固醇激素,抑制炎癥反應和新生血管的形成,根據基質水腫的程度不同可以選用典必殊眼水、百力特眼水、0.1%氟美瞳眼水等q2h~qid不等,嚴重者全身應用維生素C針2.0,地塞米松針5mg或10mg ivgtt qd。

    6、點用自家血清或人工淚液等。

    7、若有角膜鞏膜溶解時應用膠原酶抑制劑,如四環素片1# po qid。

    8、注意眼壓和前房反應,眼壓高應用降眼壓藥,前房反應重可活動瞳孔防止后粘連。

    9、隨訪注意觀察角、結膜修復及有無瞼球粘連等。

    10、部分角膜上皮長期愈合不良者可配戴治療性隱形眼鏡,配戴期間應用抗生素預防感染。


    搶救成功標準:

    1、角膜恢復透明,上皮修復或僅遺留輕度混濁。

    2、無明顯瞼球粘連、角膜溶解等并發癥。

    3、重度收住角膜病組治療。


    八、眼球破裂傷


    診斷及搶救標準:

    1.明確外傷史:銳器或鈍力擊傷

    2.視力下降

    3.眼瞼皮膚有裂傷口對應鞏膜處有創口,角膜或鞏膜有明確創口

    4.前房大量出血

    5.前房變淺或消失

    6.眼球變軟

    7.眶部CT提示眼環不完整


    急救處理:

    1. 詢問致傷原因、部位、時間,是否經過處理,以往的視力狀況及眼病史,有無全身性疾病等,注意全身情況,尤其在車禍、爆炸傷、戰傷等有復合傷及處傷的情況,注意有無重要臟器及其他器官損傷,有無休克及出血,惡心,嘔吐及頭痛等癥狀,需先內科及神經外科會診,必要時行頭顱CT檢查。

    2. 仔細進行眼部檢查,明確視力。

    3. 注意眼瞼及眼球壁的創口。先縫合眼球壁再處理眼瞼皮膚。

    4. 詳細告知患者及家屬病情。

    5. 如角膜創口整齊,前房較好(seidel實驗外科幫助確定角膜創口閉合情況),可給予繃帶式角膜接觸鏡佩戴。如為兒童或不合作的成人,需縫合。結膜下出血,玻璃體出血,前房深度異常及視力下降明顯要高度懷疑是否存在隱匿性鞏膜裂傷,需探查。

    6. 給予TAT針肌注(先皮試),靜脈預防性應用抗生素。

    7. 如需手術,盡快給予清創縫合(接診后18小時內或傷后24小時內)。

    8. 如患者不配合或年齡較小,需行全麻手術,接診時就囑患者禁飲食,同時行胸片及心電圖檢查。

    9. 單純角膜裂傷,對位等容縫合,注意作側切口及脫出虹膜的處理。如存在鞏膜裂傷,需剪開球結膜,剪除脫出的玻璃體,還納眼內組織,對位縫合,注意檢查直肌附著處是否存在裂傷。如存在后鞏膜裂傷,盡量縫合。如懷疑眼內炎,需立即手術。

    10. 裂隙燈下仔細檢查是否在眼球壁傷道,尤其是細小的鞏膜穿通傷口,如眶部CT提示眼內異物,需盡早手術,手術方法取決于異物性質、大小、是否包裹及可見度等。

    11. 對于存在外傷性白內障,如皮質溢出不明顯,可II期手術。

    12. 術后給予全身抗生素及糖皮質激素靜滴(首選頭孢一代抗生素),局部給予激素及抗生素眼水,并注意散瞳,如明確植物外傷史并高度懷疑真菌感染,可給予局部抗真菌眼水,并停用局部及全身激素。


    搶救成功標準:

    1.視力穩定或提高。

    2.皮膚創口已縫合。眼壓正常,前房形成。

    3.眼內異物已取出。


    九、化膿性眼內炎


    診斷及搶救標準:

    1、起病急,多伴有外傷史及手術史。

    2、 視力突然下降眼紅眼痛,眼腫脹,伴有刺激癥狀。

    3、眼瞼皮膚腫脹,混合充血,角膜水腫,前房可見細胞及積膿或大量纖維性滲出,玻璃體細胞及混濁或積膿。

    4、體溫升高,血常規檢查白細胞增加。


    處理要點:

    1、如外傷史明確,需行眶部CT檢查,排除眼內異物。如創口已閉合,需行眼部B超檢查,明確玻璃體情況。

    2、詳細告知患者及家屬病情。

    3、局部給予抗生素眼水頻繁點眼,同時注意散瞳劑的應用。全身給予頭孢一代抗生素靜滴(注意兒童及老年人根據說明書減量)。如暫不能行手術治療,可在創口處用棉簽擦拭取材送化驗室涂片檢查細菌及真菌。

    4、盡早手術,術前需準備萬古霉素針及頭孢他啶針各一只(頭孢他啶需作皮試)。術中注意取材,取前房水0.1ml及玻璃體腔液0.1ml送化驗室進行細菌及真菌涂片檢查,同時進行細菌及真菌加藥物敏感性試驗。術中等待涂片結果決定玻璃體腔內注藥種類??蛇x擇萬古霉素+頭孢他啶或克林霉素+丁胺卡那。如懷疑真菌感染,可給予玻璃體腔注入二性霉素針。

    5、術后根據涂片結果調整全身及局部用藥。


    搶救成功標準:

    1.眼痛減輕。

    2.視力有所改善。

    3.炎癥控制。


    十、眼眶蜂窩織炎


    診斷及急救標準

    1、先有眼眶鄰近的皮膚、粘膜的化膿性病灶,如眼瞼皮膚癤瘡、齲齒、蚊蟲叮咬眼瞼皮膚,鼻竇炎、感冒等

    2、突發眼球周圍及球后疼痛和壓痛,眼球轉動時疼痛加劇。

    3、眼瞼腫脹、紅熱,上瞼下垂,瞼裂變小,球結膜高度水腫充血,眼球突出,眼球運動各方向均受限制或完全固定不動。

    4、眼底表現為因壓迫面出現乳頭水腫,視網膜出血、水腫或滲出物或視乳頭炎等;可有瞳孔傳入神經障礙、視力下降。

    5、常伴有其他部位癥狀如鼻塞、流涕和鼻根部壓痛等及全身癥狀如體溫升高、頭痛、白細胞增高、面部淋巴結腫大等。

    6、CT掃描能很好的顯示炎癥的范圍。


    急救處理

    1、血液細菌培養及藥敏試驗;

    2、行眼眶CT水平及冠狀位掃描;

    3、全身及早應用足量、敏感抗生素,在早期不知具體病原菌時,可用廣譜殺菌類抗生素如先鋒霉素V針;

    4、局部抗炎、保護暴露的結膜角膜;

    5、眶壓高引起視功能嚴重損害應做眶減壓術;若眶內膿腫形成,可在超聲引導下穿刺及切開排膿及引流;

    6、 病因治療:治療及清除原發病灶:如有異物引起的炎癥應盡量取盡,經幾天治療后無好轉、應請耳鼻喉科醫師會診、做病變側鼻竇引流術;

    7、 鎮痛止痛及全身支持療法;有敗血癥或顱內感染時,盡快與有關科室協同治療。


    成功救治標準

    1、眼部炎癥消失,原發病灶炎癥已控制;

    2、眼球恢復正常位置、運動無障礙;

    3、視力、體溫及血象恢復正常。


    來源:溫州醫學院附屬眼視光醫院


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