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    眼科合理用藥,兼談醫學倫理3

    眼科stevenzhang 2020-12-15 08:45:38

    工作中碰到過很多不符合規范的用藥情況,覺得有責任為朋友圈說明白。眼藥水也是藥品,當然應該符合“藥理規范與倫理原則”。為避嫌,本文只提化學名與通稱,請大家理解


    一、梯次用藥

    藥理學規定抗生素的使用應該遵從“細菌培養(明確感染源)”+“藥敏(哪個藥最有效)”。對于某些特殊的感染,比如化驗明確的綠膿桿菌、真菌、棘阿米巴都有針對性的藥物。對于絕大部分的普通感染,是憑醫生經驗用藥的,因為絕大部分的感染都是普通細菌感染,都不嚴重,都能被廣譜抗生素殺滅。這時就應該體現“梯次用藥”的原則:

    1.弱抗生素能解決,就不用強的

    2.便宜抗生素能解決,就不用貴的

    3.短期抗生素能解決,就不用長期的

    4.單一抗生素能解決,就不聯合用


    不僅眼藥水應該遵從,口服、靜脈抗生素也應如此。國內由于種種原因,違背了上述原則:

    1.背后有經濟原因,大家都懂的

    2.專家慫恿或默許,不少人在A藥廠推薦會說A好、在B藥廠會上說B好,歸根結底也是經濟原因

    3.小醫生盲從上面,不會獨立思考、不敢根據醫學原理用藥

    4.廣大普通醫院一上手就用強抗生素,到了大醫院只能用更強的

    5.普通患者給了醫院太大的壓力,普通醫生不敢從普通抗生素用起,總想走捷徑解決問題


    濫用抗生素的問題真是后患無窮,真的要牽涉到民族存亡了,不管你們信不信,反正我信了


    就抗生素眼藥水而言,明明絕大部分感染都是普通的細菌感染,用普通的廣譜抗生素就夠了(比如Y)。最近一年我發現絕大多數普通病人都在用“左Y”,后者是目前最強的廣譜抗生素眼水,用濫了以后人群中將出現廣泛的耐藥性,當碰到眼部重癥細菌感染,我們怎么辦?!


    不同地區的致病菌與用藥習慣不同,歐美全科醫生常用夫西地酸Fucimycin滴眼液,國內更常用氧氟沙星和妥布霉素滴眼液,效果同樣不錯。時代不同,主流抗生素也不同,以前還用過利福平、林可霉素滴眼液等。


    還有人問起金霉素眼膏:我個人認為紅霉素眼膏要好于金霉素眼膏,因為臨床還有紅霉素片劑,說明該抗菌素仍管用,但已經看不到金霉素片劑了。我說的金霉素眼膏、紅霉素眼膏是同一個廠家生產的、價廉物美的、國產良心藥,強烈支持他們!


    二、長期用眼藥水

    除了人工淚液、青光眼藥水,沒必要長期用眼藥水,尤其是抗生素眼水(長期用會致耐藥性)、激素眼水(長期用會致高眼壓、晶體混濁)、含防腐劑眼水(長期用會致眼表損害。注:青光眼藥水也含防腐劑的,但病理機制決定了不能停用)


    三、眼藥水與防腐劑


    其實超過5ml包裝的眼藥水少都有防腐劑的,是藥典允許的、微量無害的、短期用不會損傷眼表的。長期使用防腐劑對眼表的損害體現在干眼與角膜上皮不健康(Corneal erosion,我反復說過不建議翻譯為角膜糜爛,聽起來太嚇人了,還有個嚇人的翻譯就是宮頸糜爛Cervical erosion,這兩個所謂糜爛都是微恙,甚至不需要治療)。上述情況,只要停用防腐劑眼水,適當用一些人工淚液,就能康復的。0.5ml之內小包裝眼水一般不含防腐劑(見圖),現在越來越傾向小包裝眼水


    四、兒童用眼藥水


    根據藥理學原理,用藥劑量與體表面積有關(簡單的說與體重有關)、與肝腎的代謝能力有關。因此口服藥兒童劑量明顯小于成人,但是成人與兒童的眼表面積相差不大,所以沒有兒童成人眼水的區別。只是:兒童結膜囊容積小、眼水易溢出、兒童對激素更敏感、兒童更不能濫用抗生素、兒童更不必長期用眼藥水


    注:家長會在網上查到氧氟沙星是喹諾酮類抗生素,如果長期口服全身吸收,會影響幼兒軟骨發育。但是局部點眼沒關系,因為眼水極少被全身吸收


    五、孕乳期用眼藥水


    如上所述,眼藥水極少被全身吸收,因此孕乳期是可以用(抗生素之類)眼水的,也不必停止哺乳,關鍵是遵可靠的醫囑行事


    六、人工淚液


    人工淚液最大限度的模仿淚液的粘滯度、PH值、滲透壓、穩定性等,模仿淚液的三層結構,既能潤滑又能保濕,越來越廣泛的應用于眼表疾病。不含或僅含微量防腐劑的人工淚液可以長期使用的,就像化妝品可以長期使用一樣


    人工淚液發明之前是用生理鹽水洗眼睛的。人工淚液模仿自身成分,明顯優于生理鹽水,現在幾乎不用生理眼水潤眼了。部分粘稠的人工淚液會在睫毛上結霜,像眼屎,有點小尷尬:)))


    其他的所謂潤眼液、洗眼液如果能做到:盡量模仿人體淚液、不含防腐劑、不含藥品(抗生素、激素、抗過敏、縮血管等藥)、不含其他不能長期使用的成分、沒有污染,可以每天用。只是我書讀的少,目前舉不出栗子來


    七、激素眼水

    長期不當使用激素眼藥水,會導致眼壓升高(短暫青光眼)與晶體混濁(白內障)。個體耐受性也有差異,不能一概而論。只要及時停用,眼壓會恢復的?,F在有新品種的激素眼水,很少引起高眼壓副作用了


    某些需要反復激素眼(比如復發性虹膜炎),有些依賴激素的眼病本身就會合并高眼壓(比如青光眼睫狀炎綜合征),關鍵在于醫患互相信任、及時看醫、監測眼壓、同行之間不要挑撥離間(有些人唯恐天下不亂)


    八、青光眼眼水:牽涉到藥理與倫理,比較復雜,以后在青光眼專題講


    九、眼藥水開啟后能放多久


    1.不含防腐劑的眼藥水,一般是0.5ml以下小包裝的,開啟只用一天

    2.一般眼藥水都是5ml以上大包裝的,或多或少有防腐劑的,開啟后用1。實際干凈環境可用1-2

    3.抗菌素眼藥水開啟后最好也不要超過2


    十、眼藥水的用法:


    滴眼藥水的方法適合所有年齡,一滴足夠,多了溢出。最好是滴在下方球結膜上(眼白),不過即使滴在眼黑上(角膜)也沒關系,只要保證瓶口不碰到角膜


    眼藥水的排出速率大約12%/分鐘,也就是說10鐘就可以點第二種眼水了。一般建議相隔15分鐘,粘滯性強的(比如人工淚液成分的眼藥水可能停留更長時間。眼膏在眼表停留的時間遠遠長于眼藥水,是變相的緩釋系統(sustainable release system),所以鼓勵睡前用眼膏,只是感覺不太舒服


    不能以點了眼藥水后的感覺(是否刺痛)來評判眼藥水好壞。眼藥水的PH值、滲透壓等與淚液越接近,感覺就越舒服。因人而異,特別是炎癥情況下,眼表感覺有異常,點眼藥水后有點刺痛不必大驚小怪


    十一、日本藥妝店的眼藥水


    臨時用用沒關系,但不主張常用,因為里面含有:

    1.低檔的抗生素,比如新霉素(在百毒不侵的國人面前,效用遠遜于日本當地)

    2.低檔的抗過敏藥,比如撲爾敏(有關過敏性結膜炎的規范處理,見以前文章)

    3.縮血管藥,能褪紅血絲,但作用是暫時的,類似飲鴆止渴。美國有個著名的眼藥水能夠褪紅,但從來都是OTC非處方藥,不作深入討論了


    十二、中藥眼藥水

    成分太復雜了,我書讀的太少,目前還真搞不懂,我也從不開這類眼藥水


    祝大家有所收獲,醫患雙方都要有規范用藥的概念,按醫學與倫理原則辦事,不僅僅是眼藥


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