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    實質性角膜炎治療的重要性

    發布時間:2021-10-07 09:37:41
    作者:寵醫小蟻

    實質性角膜炎治療的重要性

    導讀

    在角膜潰瘍的內科治療過程中,臨床醫生往往因過度關注角膜表皮和實質層缺損的修復而忽略角膜實質炎癥的治療。


    前言

    在角膜潰瘍的內科治療過程中,臨床醫生往往因過度關注角膜表皮和實質層缺損的修復而忽略角膜實質炎癥的治療。在用藥時,過度強調角膜表皮生長的促進,而忽視了角膜實質機能的恢復和營養的均衡,從而在角膜表皮和實質缺損治愈后,頑固性角膜新生血管卻難以去除,最終無法實現角膜透明度恢復這一角膜疾病治療的終極目標。


    一:病例1

    1

    病例簡介


    加菲貓,雌性,4歲齡,體重:4.3kg。

    主訴:兩個月前他院診斷為雙眼皰疹病毒性角膜潰瘍和角膜水腫。

    用藥:妥布霉素(托百士)點眼液、貝復舒軟膏、金因舒軟膏、更昔洛韋點眼夜,1個月左右角膜潰瘍治愈,但一直感覺角膜透明度不佳,混濁,被宣布角膜血管無法治療,自行使用金因舒后病情未得到控制,后來院就診。


    2

    檢查診斷


    視診:雙眼角膜透明度下降。

    基本眼科檢查:STT 值(淚液值)雙眼均為 17mm;IOP(眼壓值):右眼為 26mmHg,左眼為 24 mmHg。

    裂隙燈活組織顯微鏡檢查: 雙眼結膜充血,角膜實質層內大量血管新生,角膜輕度混濁(圖1、圖2)。

    診斷:結膜炎、實質性角膜炎。


    3

    治療過程


    該病采用內科局部點眼治療的方法進行治療,為預防和治療繼發的細菌感染,洛美沙星點眼液,1-2滴/次,4 次/天,針對角膜實質部炎癥和血管新生使用類固醇點眼液,醋丁二氟龍點眼液,1 滴/次,4 次/天,針對角膜營養失衡,使用黃素腺嘌呤二核苷酸鈉點眼液,1滴/次,4次/天,為預防皰疹病毒復發,使用更昔洛韋點眼液,1滴/次,4次/天。

    治療期間每周復診一次,4周后,角膜血管消退,角膜透明度基本恢復(圖3、圖4)。雙眼角膜中心部仍有輕微混濁殘留。


    二:病例2

    1

    病例簡介


    英國短毛貓,雌性,3歲齡,體重:3.35 kg。

    主訴:兩個月前發現左眼羞明,后發展為角膜整體發紅,他院就醫未診斷,用藥易視力眼液、眼康和速高捷療,每天3-4次。未見明顯好轉來院就診。

    2

    檢查診斷


    基本眼科檢查:STT 值(淚液值)右眼均為 16mm;左眼10mm;IOP(眼壓值):右眼為 21mmHg,左眼為 23mmHg。

    裂隙燈活組織顯微鏡檢查: 左眼結膜充血,輕度水腫,角膜中心部略背側肉芽組織增生,角膜背側大面積充血,角膜重度水腫、混濁(圖5)。

    熒光素鈉染色檢查:陽性。

    診斷:慢性肉芽腫性角膜潰瘍。


    3

    治療過程


    內科局部點眼治療,針對慢性混合感染,泰利必妥點眼液(成份為氧氟沙星)點眼,1-2滴/次,6次/天,頭孢甲肟點眼液點眼,1-2滴/次,6次/天,2%谷胱苷肽點眼液,1滴/次,4次/天,0.3%玻璃酸鈉點眼液,1滴/次,4次/天。

    治療8天后復診,角膜中心部肉芽腫增生明顯好轉,肉芽腫背側少量充血,背側大面積角膜充血基本消除,只余少量新生血管,腹側水腫基本消退(圖6),角膜染色陰性。

    將泰利必妥和頭孢甲肟點眼液的用藥次數減為1滴/次,4次/天,其他用藥不變,兩周以后復查可見中心部肉芽腫只有極少量殘留,角膜充血消失,肉芽腫周邊少量混濁,角膜新生血管只殘留兩根(圖7)。繼續用藥兩周后復查,新生血管和肉芽腫完全消失,角膜透明度完全恢復。


    三:與疾病相關的基礎知識

    角膜潰瘍是指超過角膜上皮基底膜的角膜的缺損。潰瘍診斷的基本要領是尋找潛在的原因(特別是機械刺激方面),并將原因去除。導致角膜潰瘍的原因通常為以下幾個方面:物理性的刺激、化學性的刺激、感染性的(細菌、貓皰疹病毒、真菌)、淚膜的異常、神經營養性、免疫介導性、代謝性、營養不良性等。

    角膜潰瘍時,最容易觀察到的癥狀是眼瞼痙攣和流淚等眼痛的癥狀。伴有細菌感染的潰瘍,通常會出現粘膿性眼分泌物。表層的角膜潰瘍以及糜爛,多會出現比深部潰瘍更為劇烈的疼痛感。檢眼時,可以看到正常時光滑的角膜表面此時呈現雜亂而不平整,部分角膜水腫和白細胞浸潤所導致的不同程度的混濁。實質潰瘍和感染性潰瘍時會引起角膜血管新生。

    從病理上,實質性角膜潰瘍由三部分病態組成:角膜表皮的缺損、角膜實質的缺損和角膜實質的炎癥。

    角膜實質的炎癥所伴發的角膜血管新生多數呈直線型,通過生物顯微鏡檢查發現,血管幾乎都在角膜深層。由于角膜內皮也參與了該病變過程,所以會出現與前部葡萄膜炎相關連的癥狀(粘連、低眼壓、房閃),也常見不同程度的角膜水腫和角膜內皮上的細胞性附著物(角膜后沉著物)。

    貓的角膜潰瘍多數與I型皰疹病毒的感染相關。初期形成樹枝狀(線狀、枝狀)或地圖狀(不規則形)潰瘍,以及并發其他并發癥的實質性潰瘍,有的會發展成后彈力層脫出。重度病例時,會發現伴有明顯角膜水腫和上皮水皰形成的葡萄膜炎。單側或雙側發病的可能性都有。

    正常角膜在多種因素的共同作用下處于穩定的“血管赦免”狀態,這也是角膜發揮正常生理功能的基礎,但在某些特定情況,如缺氧、炎癥和角膜干細胞缺乏時,角膜血管生成因子和抑制因子的平衡被打破,角膜血管化開關開啟,角膜緣毛細血管網通過血管新生和血管生成產生新生血管,使角膜無血管狀態被破壞。


    四:討論

    在角膜潰瘍的內科治療中,除去除或控制原發病外,按照損傷的原理,應該針對四個方面進行治療:繼發感染的預防與治療、表皮缺損的治療、實質缺損的治療和實質炎癥的治療。本文中病例一在進行角膜潰瘍的治療中,抗生素的使用是針對繼發感染的預防和治療,金因舒(重組人表皮生長因子衍生物滴眼液)可以促進角膜表皮缺損的修復,而貝復舒(重組牛堿性成纖維細胞生長因子)的治療作用則側重于角膜成纖維細胞的再生,促進角膜表皮和實質層缺損的治愈。

    如前文所述,角膜深層血管新生,是實質角膜出現炎癥時,角膜實質因缺氧和機能障礙導致角膜血管生成因子和抑制因子的平衡被打破,因此,病例一的治療方案中明顯存在針對角膜實質炎癥治療的缺失。所以,在角膜表皮和實質缺損治愈后,角膜實質缺氧和機能障礙未得到糾正,從而導致了頑固性角膜新生血管不能消除,而影響了角膜的透明性。病例二的內科治療方案,除針對角膜潰瘍時所繼發的細菌感染進行治療而使用了兩種抗生素以外,還同時使用了谷胱苷肽滴眼液(角膜營養劑,抗氧化劑,有抑制基質金屬蛋白酶活性的作用)、玻璃酸鈉滴眼液(人工淚液,可以替代淚液為角膜提供正常營養),該兩種藥物從角膜氧的供給及機能障礙的修復角度對角膜實質炎癥進行了有效的治療,因此,在角膜潰瘍的治愈過程中,幾乎不會有角膜新生血管的殘留。

    有研究表面,角膜血管新生與角膜維生素B2的缺乏有很大關系,黃素腺嘌呤二核苷酸鈉為活性型維生素B2,可以有效提升角膜實質中維生素B2的含量,對于角膜實質炎癥的治療,特別是角膜血管新生有非常好的臨床功效。因此,在病例一的治療時,該藥結合類固醇(醋丁二氟龍)在抑制角膜血生成和促進角膜新生血管消退方面起到了重要的作用。


    五:作者介紹

    《李銘》

    執業獸醫師,日本比較眼科學會會員,中國獸醫協會寵物診療分會常務理事,中日合資北京名視動物眼科研究中心院長。


    注:此文章來自“寵物醫師網”,如有疑問,請與小編聯系!


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