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    棘阿米巴性角膜炎6例檢測與臨床診療分析【診斷治療

    發布時間:2021-10-14 11:39:02
    作者:我愛寄生蟲

    棘阿米巴性角膜炎已成為人類嚴重的致盲性角膜病之一,病情頑固、治療棘手且預后不良。1975年Jones等對本病作了首次報道,近年來,我國棘阿米巴性角膜炎發病率已有上升趨勢。特對我院2011年5月以來6例確診病例的臨床診療、實驗室檢測匯報如下。


    1 臨床資料


    病例1,女性,48歲,財務。2011年5月8日配戴隱形眼鏡后出現左眼眼紅、眼痛等癥狀,外院治療無效收住我院。診療經過:左眼角膜白色圓形浸潤潰瘍,直徑約6mm(圖1①),周邊角膜混濁水腫;共聚焦顯微鏡及角膜刮片檢及棘阿米巴。予0.02%氯已定滴眼液、伊曲康唑膠囊、復達欣針等對癥治療。3天后患者主動要求出院,出院時病情好轉。


    病例2,男性,54歲,農民。2012年7月3日因左眼“污水”入眼,出現左眼紅、痛,外院治療無效收住我院。診療經過:左眼角膜環形潰瘍,直徑約5mm(圖1②),深層角膜浸潤,周邊角膜水腫;共聚焦顯微鏡及角膜刮片檢及真菌菌絲。予兩性霉素滴眼液、伊曲康唑膠囊等治療。癥狀改善不佳,重復2次角膜刮片檢及棘阿米巴。增加0.02%氯已定滴眼液抗阿米巴治療。出院時患者真菌及棘阿米巴混合感染性角膜炎臨床好轉。


    病例3,男 性,38歲,農民。2012年9月19日海水兩次濺入右眼,出現眼部紅腫、脹痛等癥狀,外院治療無效收住我院。診療經過:右眼角膜潰瘍,直徑5mm,浸潤深層角膜;角膜刮片檢及棘阿米巴。予0.02%氯已定滴眼液、伊曲康唑膠囊等抗阿米巴治療,患者病情好轉出院。1周后癥狀加重,藥物治療無效,行“右眼深板層角膜移植術”,病理診斷為角膜棘阿米巴感染。


    病例4,男性,56歲,建筑工人。2012年12月9無明顯誘因出現右眼紅、痛伴視物模糊,外院治療無效。我院門診以“右眼角膜內皮炎”診治,應用“1%潑尼松龍滴眼液、阿昔洛韋片、強的松片”等藥物治療,病情無明顯改善而收住入院。診療經過:右眼角膜基質層浸潤,大?。秏m×8mm(圖1③),角膜全層彌漫性輕度霧樣水腫;共聚焦顯微鏡及角膜刮片未檢到真菌菌絲、細菌。予以局部、全身抗病毒、抗炎治療,患者病情無明顯改善,再次行角膜刮片檢到棘阿米巴。予以0.02%氯已定滴眼液,伊曲康唑膠囊等對癥治療無效,行“右眼內容物摘除術”,病理診斷為角膜棘阿米巴感染。


    病例5,男性,62歲,搬運工。2013年10月17雙眼接觸“不潔毛巾”后出現紅、痛,逐漸加劇。診療經過:雙眼角膜中央見淺基質層環狀浸潤,點狀上皮剝落;角膜刮片檢及棘阿米巴。予創口局部清創,0.02%氯已定滴眼液、伊曲康唑膠囊等抗阿米巴治療,出院時患者雙眼棘阿米巴性角膜炎臨床治愈。


    病例6,男性,64歲,農民。2013年10月22日右眼被異物(稻谷或豬蹄腳)刮傷后眼紅、痛收住我院。診療經過:右眼角膜中央見約3*3mm 大小圓形上皮缺損及約2×2mm大小白色混濁區;共聚焦顯微鏡及角膜刮片未檢到真菌菌絲及細菌。予以左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液等治療,癥狀未改善。再次行共聚焦顯微鏡及角膜刮片檢到棘阿米巴,予以0.02%氯已定滴眼液、伊曲康唑膠囊等對癥治療,出院時右眼阿米巴性角膜炎好轉。


    圖1 部分患者角膜浸潤病灶圖

    ④、⑤不同形態的棘阿米巴包囊及滋養體(生理鹽水濕片)×400

    ⑥、⑦ 棘阿米巴包囊及滋養體(瑞特染色)×1000

    圖2 角膜刮片檢查鏡下圖

    ⑧共聚焦顯微鏡檢查角膜基質內的棘阿米巴包囊 ×800

    ⑨角膜組織經 H-E染色后的棘阿米巴包囊 ×1000

    ⑩角膜組織經六胺銀染色后的棘 阿米巴包囊 ×1000

    圖3 棘阿米巴包囊


    2 討 論


    棘阿米巴廣泛生活在淡水、海水、濕潤土壤及腐敗植物中,主要以細菌、真菌以及土壤里的有機物為食。主要侵犯眼部和腦部組織,引起棘阿米巴性角膜炎和肉芽腫性棘阿米巴腦炎。其致病機理可能是棘阿米巴原蟲通過與角膜發生粘附后,介導多種細胞病理效應及誘導凋亡,產生各種蛋白酶入侵角膜基質層。本病致病的危險因素主要與配戴角膜接觸鏡、角膜外傷、接觸污染水源及植物等有關。國外,約75%棘阿米巴性角膜炎患者是配戴角膜接觸鏡所致,而我國主要以角膜外傷、接觸污染水源為主。本文6例患者發病誘因僅1例為配戴角膜接觸鏡,1例無明顯誘因,4例有角膜外傷、接觸污染水源史。


    棘阿米巴性角膜炎典型的臨床特點在其感染的中晚期,主要表現為角膜環形浸潤和嚴重的放射性眼部神經疼痛,早期僅表現為角膜上皮混濁,假樹枝狀或局部點狀浸潤,Bacon等的研究證實了這一點。該病的治療比較困難,早中期可以采用藥物,晚期則以手術治療為主。


    本文6例患者均采取及時清創,0.02%氯已定滴眼液聯合抗真菌藥物治療,配合玻璃酸鈉滴眼液促進角膜上皮損傷愈合的治療方案,4例臨床治愈;1例病程長,藥物治療無效,行角膜移植術;另1例病程長,早期使用糖皮質激素導致藥物治療無效而行眼內容物摘除術。這與李志杰等的觀點一致,一般認為糖皮質激素可以通過誘導靜止期的包囊脫包囊及刺激滋養體的繁殖和活化促進復發和加重感染。因此,早期診斷對預后及有效治療有重要意義。


    目前,臨床主要依賴于病原體檢查來明確診斷,方法包括角膜刮片鏡檢、棘阿米巴培養、分子生物學(PCR)檢查、病理學檢查等,共聚焦顯微鏡檢查在本病中的應用也在逐漸增多。


    角膜刮片顯微鏡檢查(圖2)仍為最直接可行的方法。病灶刮取物行革蘭染色、瑞氏染色或生理鹽水/10%KOH 濕片鏡檢,但陽性率與取材部位、制片質量、患者用藥、檢驗人員經驗等有關。棘阿米巴可以包囊與滋養體兩種形式存在,其形態可因所處環境等因素而呈現較大變化。包囊一般呈圓形或卵圓形,單個核,直徑約為10~20μm,可見雙壁結構。但在藥物、環境因素的作用下,會因原蟲脫囊或失去內容物而呈現為雙壁空包囊。滋養體可呈橢圓形、圓形或不規則形,單個核,可見棘狀突起或偽足,直徑約為15~45μm,在涂片時易破碎而不易觀察。因此,檢驗人員在掌握棘阿米巴特征前提下,還應學會鑒別類似的組織結構,如某些水腫上皮細胞破裂后的結構、真菌孢子、單核巨噬細胞、膿性細胞、上皮細胞等。本文采用將刮取的潰瘍物置于無菌生理鹽水中,通過離心達到濃縮標本后再行直接鏡檢或瑞吉特染色鏡檢的方法,以提高陽性率,染色后鏡檢更易于鑒別形態。


    病理學檢查對病變角膜組織行病理切片(圖3⑨-⑩)行 HE、六胺 銀、吉 姆 薩染色查找包囊、滋養體在角膜移植、眼球摘除術后的有較高的診斷價值,但此檢查時間長。


    棘阿米巴培養法可作出準確鑒定,但所需時間長,無法滿足臨床需要;采用聚合酶鏈反應技術的分子生物學檢查法對樣本采集、實驗室條件要求高,檢測費用大,雖有較好的發展前景,但目前尚未成熟,難以在臨床上普及。


    共聚焦顯微鏡檢查(圖3⑧)是一種非侵入性檢查方法,既可以輔助診斷棘阿米巴性角膜炎,又可以監控棘阿米巴原蟲對藥物的反應及角膜預后情況,但其設備昂貴,對患者及檢查人員要求高,而并未能在多數醫院普及,檢查陽性率也受到一定影響。本文6例中僅1例在首次共聚焦顯微鏡檢查找到病原體,其余均為第2次檢查明確,與Tu等檢查陽性率48/53的報道不符。這與檢查人員經驗不足,阿米巴滋養體形態、大小變化較大有一定關系。此外,還有可能是由于包囊受共聚焦圖像采集平面、周圍組織結構的傾斜面及反射狀況的影響,不能經常呈現典型的雙壁結構而漏診。


    綜上所述,本病發病初期臨床表現無特異性,實驗室能否在早期快速找到病原體直接決定臨床治療及預后。我們認為角膜刮片檢查仍然是首選的實驗室檢查方法,本文6例患者通過角膜刮片檢查均能找到病原體。但1例經3次,2例2次角膜刮片檢查才得以確診,故對有角膜外傷史、佩戴角膜接觸鏡史、接觸污水史等高度懷疑棘阿米巴感染者,應采取多次重復檢查,每次至少制片2張,結合不同的染色方法,以提高檢出率。條件允許可結合多種檢查手段,如通過在活體上的非侵入性共焦顯微鏡檢查、有創的采集病變組織實驗室檢查(直接鏡檢、培養、分子生物學)、手術離體標本的病理學檢查等,可以明顯提高陽性率。一旦臨床診斷明確,盡早采取有效的治療措施,本病的預后較好。

    (文章來源:2015.31(5) 中國人獸共患病學報 顧云峰等 參考文獻略)



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